EQUITA'? MA DI COSA STIAMO PARLANDO?

di Ivan Cavicchi
5 dicembre 2011

Ormai i dati sull’iniquità, sulla restrizione delle tutele, sulle forme di privatizzazione in essere, ci dicono che la nostra gloriosa sanità pubblica sta piano piano cambiando la sua natura solidaristica ed universalistica. I soldi per curare le persone sono sempre meno, i volumi dei servizi sino ad ora realizzati costano sempre di più, i cittadini più deboli pagano prezzi sociali sempre maggiori, i cittadini più forti ricorrono ad altre forme di tutele o private o mutualistiche.
La scarsità di risorse produce ingiustizia, il famoso trade-off tra efficienza ed equità, ma anche le politiche sanitarie di questi anni che ancora continuano a tagliare senza avere una idea su cosa fare di diverso per ridefinire in modo evolutivo il rapporto tra diritti e risorse.

I liberisti dicono che il diritto alla salute è incompatibile con la spesa pubblica? La sinistra radicale afferma che per finanziare la sanità basterebbe risparmiare sulle spese militari. Quelli di “centro sinistra”, continuano a dire che bisogna  gestire meglio il sistema sanitario, razionalizzarlo, mettere qualche ticket per moderare i consumi, fare appropriatezza. I realisti di destra di centro e di sinistra sostengono che “non si può più dare tutto a tutti”, teorizzando politiche fortemente selettive. In questi anni i fondamentali del sistema sanitario pubblico non sono stati toccati però si sono limitati i finanziamenti alle regioni per costringerle ad essere responsabili tentando la strada dei “costi standard”. Risultato: parte delle regioni sono in disavanzo e in ogni caso anche quelle in pareggio sono destinate ad andare disavanzo.

Le conseguenze sociali: vi sono Regioni come la Puglia che hanno aumentato l’Irpef a carico dei cittadini; altre come l’Emilia Romagna che ha fatto ricorso ai mutui, quindi al debito, per finanziare il debito della sanità; altre come il Lazio e la Campania che hanno fatto tagli pesanti ai servizi, creando crescenti forme di abbandono sociale,ecc. In generale si stia consolidando un sistema quasi-pubblico fondato sostanzialmente sulla distribuzione iniqua delle opportunità di salute. Chi ci sta rimettendo le penne è il cittadino più debole e indifeso. Monti parla di equità e spero tanto che questo concetto di giustizia in sanità non si traduca in una nuova teoria dei ticket, che altro non sono se non tasse sulla malattia, ma se l’equità non è una questione di ticket cosa vuol dire “equità” oggi?

Vuol dire per prima cosa convincersi che è cambiata la fase e che indietro non è possibile tornare. Questa sanità, per come è, non avrà mai più le risorse di cui necessiterebbe; tanto vale, quindi, anziché limitarsi ad affettare il salame fino a finirlo, ripensare il salame, ridefinendo un nuovo rapporto ragionevole tra diritti e economia, cioè ridefinendo i fondamentali del contratto sociale che nel secolo scorso, negli anni ‘70, fecero nascere il servizio sanitario nazionale. Per fare una cosa del genere è necessario partire proprio dai meccanismi che sino ad ora hanno definito da una parte le coperture finanziarie (quote capitarie) e dall’altra le tutele (livelli di assistenza). Cioè di ripartire proprio da come 30 anni fa fu concepito il rapporto diritti risorse. 30 anni fa era l’economia che finanziava il welfare e la salute era vista come un fattore di sviluppo economico.

Oggi non è più così. Dagli anni ‘80 si hanno sempre più difficoltà a finanziare la sanità. Da anni la domanda di salute e i costi produttivi del sistema sanitario crescono più della crescita reale del Pil.  Se il Pil non copre la domanda e i costi produttivi, si va in disavanzo cronico. Per cui, non da ora che la crisi è plateale ma da almeno 20 anni non si riesce per svariati motivi a tenere dietro alla crescita di un sistema che è nato come inevitabilmente costoso perché concepito in modo globale, territoriale, ospedaliero, polispecialistico ecc.

Questa è la principale ragione per la quale è saltato già da tempo il meccanismo di finanziamento della sanità fondato sul “principio dell’adeguamento” delle risorse in base:
• al tasso di inflazione;
• alla crescita della domanda;
• alla crescita dei costi produttivi;
• alla crescita reale del Pil.

Questo meccanismo era quello che regolava il finanziamento dei livelli di assistenza traducendolo in quote capitarie. Ebbene oggi questo meccanismo è platealmente inadeguato, per due ragioni di fondo:
• si da per scontato l’adeguamento delle risorse alla crescita della domanda e dei costi, senza contemplare la possibilità di qualificare sia la domanda che i costi; cioè senza contemplare la possibilità di adeguare e contenere la domanda e i costi alla disponibilità finanziaria;
• si tratta di un meccanismo esposto al disavanzo perché se esso  dipende sostanzialmente dal Pil quando il Pil non cresce o cresce poco ma continuano a crescere domanda e costi, si va automaticamente in disavanzo.
Per cui oggi equità significa ripensare il rapporto che lega il meccanismo di finanziamento del sistema sanitario al un governo della domanda e ad un ripensamento dell’offerta, ma senza rinunciare ai diritti, all’universalismo e al solidarismo, quindi al servizio pubblico.

Tre idee:
• la domanda di salute si può qualificare;
• non si può solo a tagliare i costi produttivi ma i costi di produzione possono essere ripensati ripensando i modelli di offerta che sino ad ora li hanno prodotti, cioè ripensando gli ospedali, le aziende, i distretti, cioè il sistema sanitario che  abbiamo concepito 30 anni;
• il Pil che è una nozione di crescita economica va integrato producendo salute come se la salute fosse una risorsa naturale la cui produzione  accresce la ricchezza di un paese.

La strada maestra è diminuire le malattie, corresponsabilizzare le comunità per qualificare la domanda; ricongegnare l’offerta di servizi. L’equità non passa per i ticket o per quelle formule blande di cambiamento note come razionalizzazione, appropriatezza, gestione, ma per la salute, un nuovo protagonismo delle comunità di salute, e una nuova cultura dei servizi. Tutta roba che comporta un cambiamento di politiche. La sanità che abbiamo oggi per tante ragioni non va più bene, quindi bisogna cambiarla rimettendo al centro la questione delle questioni, cioè il rapporto tra diritti e risorse. Pensare di risolvere il problema dell’equità reiterando le politiche di compatibilizzazione di questi anni è una stupidaggine.

Tutti i problemi più grandi della sanità oggi sono figli di come queste politiche hanno interpretato il problema del limite economico. Sono politiche che sono intervenute malamente sui costi di produzione ignorando le dinamiche della domanda e le nuove necessità sociali. Sono  politiche che non hanno intaccato l’invarianza dei modelli del sistema limitandosi a delle riorganizzazioni di superficie senza cogliere le pressanti sollecitazione al cambiamento che provenivano dalla società e dall’economia.

Meno che mai si può pensare di fare equità con il famoso slogan“non si può dare tutto a tutti”, che obbedisce ad un assunto dell’economia che dice che se le risorse sono scarse è necessario allocare le risorse con delle priorità: è un discorso che mina la natura del diritto alla salute alla radice e che implica semplicemente la riduzione del sistema che c’è senza ridiscuterlo e chi lo fa è in genere senza idee. Quindi è un discorso che scarica tutte le contraddizioni sui cittadini. Ancor meno si può pensare di fare equità con i costi standard perché questi comportano le stesse difficoltà delle politiche selettive; se lo standard è calcolato con la logica dei costi di produzione standard, quindi in modo del tutto indifferente ai problemi della domanda, si può essere sicuri che si tradurrà prevalentemente come taglio sui servizi esistenti.

Insomma se davvero volessimo fare equità dovremmo voltare pagina. Equità e cambiamento ,coincidono. E questo è  un problema,anzi il problema,perché il ministero e le Regioni,a giudicare dai loro piani sanitari, sono convinti che il sistema che c’è va “sostanzialmente”bene e che razionalizzazioni a parte,il vero problema  restano i soldi. Esse quindi non hanno ancora maturato  un pensiero di cambiamento. Le regioni naturalmente hanno tentato di tutto per rendere il più compatibile possibile il diritto alla salute ai limiti economici, ora si stanno rendendo conto sulla loro pelle, che continuare a limitare quello che c’è è destinato fatalmente a diventare incompatibili con i diritti. Quindi solo un cambiamento radicale di politiche  oggi può difendere il diritto alla salute e la natura pubblica del sistema.

“Quale equità” vuol dire “quale sanità”. Allora “quale sanità”  altrimenti l’equità  che ci verrà riproposta sarà la distribuzione “equa” di nuovi oneri a carico dei cittadini in costanza di sistema.
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