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Sanità: un ticket più equo è possibile

Il Fatto Quotidiano
20 01 2015

di Lavoce.info 

Circola la proposta di far pagare il ticket anche a chi ha più di 65 anni. L’esenzione resterebbe solo per gravi patologie, famiglie numerose e redditi bassi. Se fosse accolta si tratterebbe di un’occasione persa per correggere le incongruenze più significative del sistema di compartecipazione.

di Simone Pellegrino e Gilberto Turati, 19.01.15, lavoce.info

La proposta è circolata sui giornali nei giorni scorsi: le Regioni stanno pensando di rimodulare il sistema della compartecipazione alla spesa (il ticket) eliminando l’esenzione automatica per chi ha più di 65 anni e un reddito annuo non superiore a 36.151,98 euro. L’esenzione – questa la dichiarazione all’Ansa del coordinatore degli assessori Luca Coletto – rimarrebbe solo per gli ultrasessantacinquenni con una pensione sociale (se interpretiamo bene dovrebbe equivalere ad abbassare a 5.818,93 euro la soglia di reddito) e verrebbe estesa a chi ha (non meglio specificate) patologie gravi, ai disoccupati e alle famiglie numerose. Il presidente della Conferenza delle Regioni, Sergio Chiamparino, si è però affrettato a precisare che la proposta non è condivisa da tutte le Regioni. Vedremo come andrà a finire. Al momento la proposta – che doveva arrivare entro il 30 novembre scorso, ma se ne comincia a parlare solo ora – sembra più una boutade per testare le reazioni che non una vera e propria proposta di indirizzo al ministero della Salute.

Immaginiamo di prenderla sul serio. La ridefinizione del sistema di compartecipazione della spesa è prevista dall’articolo 8 del patto per la salute 2014-2016 firmato nel luglio scorso: si parla di un sistema chiaro e semplice da applicare, basato sulla condizione reddituale e sulla composizione del nucleo familiare; solo successivamente si potrà considerare l’Isee. Si prevede anche l’invarianza di gettito a livello regionale: non dovrebbe cambiare quindi quanto si paga, dovrebbe cambiare chi paga, per evitare che la compartecipazione rappresenti una barriera per l’accesso ai servizi e alle prestazioni.

Che cosa succederebbe nelle diverse Regioni se la proposta fosse accolta così come è stata raccontata? La tabella 1 mostra le entrate da ticket per il 2013: a livello nazionale, considerando i dati della Corte dei conti, si arriva a più di 2,9 miliardi di euro, meno del 3 per cento del finanziamento complessivo per il Sistema sanitario nazionale previsto per lo stesso anno (il dato potrebbe essere sottostimato: non è chiaro se la Corte abbia incluso il ticket da strutture convenzionate). Circa la metà (1,4 miliardi di euro) è la compartecipazione al prezzo dei farmaci (inclusa la quota fissa per ricetta); il resto è la compartecipazione alla spesa per prestazioni (specialistiche, pronto soccorso, e così via). In termini pro-capite si pagano in media 50 euro, ma la variabilità fra le Regioni è marcata: per i 66 euro pagati da ogni veneto e i 60 versati dai toscani, si scende ai 39 euro pagati in Calabria, ai 38 in provincia di Trento, fino ai 32 della Sardegna. Tralasciando gli esenti per patologia, difficili da mappare, gli individui oggi esenti con più di 65 anni e meno di 36mila euro di reddito annuo sono 11,6 milioni (tabella 2).

Nel caso in cui venisse realizzata la proposta regionale (individui in famiglie numerose, disoccupati e individui con più di 65 anni e pensione sociale, sempre tralasciando chi non paga il ticket a causa di patologie gravi) sarebbero molti meno: 4,3 milioni in base alle nostre stime (tabella 2). Si allargherebbe quindi il numero dei paganti, con ovvie differenze a livello territoriale: in Liguria si arriverebbe al 20 per cento in più sull’intera popolazione; in Calabria solo al 3,9 per cento. Se vale la parità di gettito, il ticket medio (includendo sia la componente regionale sia quella nazionale) dovrebbe ridursi, naturalmente di più nelle Regioni dove maggiore è l’aumento del numero dei paganti.

Nella tabella 3 abbiamo ricalcolato il ticket medio su chi paga con le regole in vigore oggi (più alto rispetto a quello determinato dalla Corte dei Conti) e il ticket medio su chi pagherebbe domani per arrivare ai 2,9 miliardi di gettito attuale: a livello nazionale, la riduzione stimata dovrebbe essere del 13 per cento; con forti differenze regionali: per guardare di nuovo agli estremi, in Liguria il calo dovrebbe assestarsi al 21 per cento, in Calabria al 4 per cento.
Le Regioni non hanno parlato di riduzione del ticket, ma se non lo si fa allora viene il sospetto che l’operazione sia guidata dai tagli imposti dalla Legge di stabilità, altro che maggior equità del sistema.

Perché non si sfrutta invece l’occasione per rivedere sul serio la compartecipazione e per correggerne le incongruenze più significative? Le disparità di trattamento rimangono evidenti anche con la bozza di proposta delle Regioni: i poveri ci sono a tutte le età e non sono rappresentati solo dai disoccupati; né sono necessariamente povere tutte le famiglie numerose (che si possono aiutare meglio rivedendo le detrazioni per carichi famigliari in ambito Irpef o il sistema degli assegni al nucleo familiare). Se si vuole eliminare l’esenzione automatica per gli anziani per favorire l’equità nell’accesso, allora sarebbe auspicabile l’introduzione di una soglia di reddito valida per tutti.

In secondo luogo, l’uso del reddito per definire soglie di accesso ai servizi sociali è pericoloso in un paese dove l’evasione fiscale e la mancanza di controlli continuano a essere un problema. Meglio sfruttare fin da subito il nuovo Isee (soprattutto perché sembra funzionare e perché alcune regioni già lo usano). Anche il sistema attuale delle esenzioni per patologia sembra più il risultato di pressioni lobbistiche che non un modo per aiutare davvero chi si trova in difficoltà.

Andrebbe rivisto e dovrebbero migliorare i controlli, anche sui prescrittori. E qui sta un punto importante: il ticket dovrebbe essere pensato come strumento di controllo della domanda, molto spesso inappropriata. Si consumano servizi, anche se non strettamente necessari, tanto non si pagano. Il punto è che i servizi non li paga nemmeno chi li prescrive per gli esenti: c’è quindi una responsabilità anche da parte dei medici (specialmente quelli di medicina generale), che – vuoi per ragioni difensive, vuoi per negligenza – prescrivono farmaci ed esami diagnostici che non servono a nulla. A quando una riflessione su questo tema?

Quelle donne discriminate anche nel cuore

Discriminate perfino nel cuore. È la prima causa di morte anche per le donne. Ma le medicine sono studiate soprattutto per gli uomini. E negli ospedali i medici spesso sono preparati per riconoscere i sintomi "maschili". Sono di più le donne che muoiono per un attacco cardiaco di quelle stroncate dal tumore al seno. Il rapporto, secondo l'American heart association, è di uno a sei. Un pregiudizio di genere che ha influenzato studi, ricerche e manuali di medicina...
Chiara Daina, Il Fatto Quotidiano ...

Processo all'OMS

Nel marzo scorso una foto sfuocata apparve su un nuovo sito di notizie della Guinea, in Africa occidentale. L'immagine mostrava due donne in uno sperduto villaggio, stese a terra e circondate da un gruppo di uomini che le guardava e pareva chiedersi ansiosamente quale strana malattia avesse colpito le persone amate.
Vivienne Walt, L'Espresso ...

Il governo chiude il centro per minori vittime di abusi

  • Mercoledì, 03 Dicembre 2014 10:15 ,
  • Pubblicato in L'Articolo
Marco Sarti, Linkiesta
2 dicembre 2014

"Ho parlato con tutti, il dipartimento delle Pari Opportunità, i parlamentari della bicamerale per l'Infanzia, il garante. Ognuno dice che la situazione è inaccettabile, mi danno ragione, ma poi nessuno fa niente. In Italia succede sempre così". Dopo l'incredulità, arriva la rabbia. Il professor Ugo Sabatello ormai si è quasi rassegnato.

Tutti i costi (e gli sprechi) della sanità italiana

  • Lunedì, 03 Novembre 2014 11:33 ,
  • Pubblicato in Flash news

Linkiesta
01 11 2014

Dai costi, alle code: vizi e virtù della sanità italiana, costretta a dimagrire per sopravvivere

Francesco Cancellato

La Legge di Stabilità prevede tagli pesanti alla sanità? Questione di punti di vista, come al solito. Secondo Sergio Chiamparino, Presidente della Regione Piemonte e della Conferenza della Regioni e delle Province Autonome, sì: «La manovra è insostenibile per le Regioni a meno di non incidere sulla spesa sanitaria, che rappresenta l’80% della spesa regionale», ha dichiarato lo scorso 16 ottobre. Secondo il Presidente del Consiglio, che gli ha risposto piccato a mezzo social network poco dopo, no: «Comincino a tagliare i loro sprechi invece di aumentare le tasse», ha chiosato, aggiungendo bellicoso che è «inaccettabile che i tagli riguardino i servizi sanitari». In realtà, a quanto pare, una clausola “taglia sanità”, così l’ha definita Beppe Grillo sul suo blog, ci sarebbe già: all’articolo 35 comma 1 della Legge di Stabilità si dice infatti che se le regioni a statuto ordinario non riusciranno a tagliare i 4 miliardi di spending review pattuiti, allora interverrà il Governo, «considerando anche le risorse destinate al finanziamento corrente del Servizio sanitario nazionale». La dove fa più male, in altre parole.

Al di là della polemica politica, tuttavia, la domanda è un’altra: la sanità italiana è una macchina efficiente, addirittura la terza al mondo come afferma Bloomberg? Esistono margini per tagliare le spese senza diminuire gli standard qualitativi attuali, buoni o meno che siano? Soprattutto, quali sono le regioni più virtuose nella gestione della spesa sanitaria e quali lo sono meno? Domande complesse, queste, cui dare risposte non è semplice. Perlomeno, se non ci si vuole limitare al tema sui costi standard e sulle siringhe che in Sicilia costano 10 centesimi in più che in Veneto. Tema tanto importante, quanto controverso, in merito al quale, peraltro, Renzi ha annunciato novità. Non il solo, tuttavia.

Partiamo dalla base della piramide: nel 2013, la spesa pubblica per la sanità ammontava a 109,3 miliardi. Una cifra, per la cronaca, pari al 13,7% della spesa pubblica complessiva. Le previsioni per il 2014 parlano di una crescita di circa 2 miliardi che la porterà a 111,5 miliardi di euro, il 2% circa in più. Tanto, ma nemmeno troppo. L’ufficio studi di Confartigianato ha calcolato che stando ai dati dell’Istat, la spesa sanitaria tra il 2003 e il 2013 la spesa sanitaria è cresciuta del 32,7%. Un ritmo doppio rispetto all’aumento del Pil nel medesimo periodo, pari al 16,3%.

D’accordo, le siringhe siciliane costano tanto. I dati, tuttavia, raccontano che tra il 2003 e il 2012 le regioni che hanno aumentato maggiormente la loro spesa sanitaria sono quelle del nord. A guidare la classifica due territori a statuto speciale: il Friuli-Venezia Giulia, con una crescita della spesa sanitaria pari al 49,6% e la Provincia Autonoma di Trento, che in dieci anni ha visto aumentare i costi del 47,8%. Nelle prime posizioni ci sono anche la Lombardia (+46,9%), l’Emilia-Romagna (+44,7%) e la Toscana (+42,6%). Queste ultime, sono anche le regioni che, secondo il Ministero, hanno la sanità migliore d’Italia, insieme al Veneto.

Non che le regioni del sud abbiano tagliato i costi, al contrario. Tuttavia, gli aumenti sono stati molto più contenuti: in Sicilia, ad esempio, sono aumentati del +31,2%, in Calabria del 31,1%, in Campania del +26,8% e in Abruzzo con il +20,9%. Curiosità, parliamo di sistemi sanitari regionali commissariati, e forse qualcosa c’entra. Unica eccezione? La provincia autonoma di Bolzano, che è riuscita a mantenere livelli di eccellenza aumentando i costi di soli 27,3% punti percentuali. Questione di mentalità teutonica? Forse. Tuttavia, in rapporto agli abitanti, la spesa della sanità altoatesina è la più alta d’Italia: 2291 euro per abitante contro una media nazionale di 1903. Rispetto alla Campania, circa seicento euro in più a persona.

Se i costi della sanità sono aumentati così tanto, in questi anni, è anche perché c’erano i soldi per farlo. Dal 2003 al 2013, infatti, i ricavi del Sistema Sanitario Nazionale sono cresciuti del 39,6%, con picchi oltre il 45% in Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia, provincia di Trento e Lombardia. Meno, molto meno in Campania (32,8%), Basilicata (32,3%), Liguria (31,2%), Molise (31%) e Calabria (30,2%).
Oddio, si scrive ricavi, ma si legge tasse e trasferimenti: il 35,1% della spesa sanitaria è coperto dall’Addizionale Regionale Irpef e dall’imposta regionale sulle attività produttive, per gli amici Irap. Gran parte del resto (il 46,6%) è invece un trasferimento statale, che proviene dal Fondo per il fabbisogno sanitario ex D.L. 56/2000. In pratica: la sanità è regionale nel senso che le regioni amministrano soldi che provengono, in buona parte, da un fondo finanziato dal gettito Iva e dalle accise sui carburanti.

Ovviamente, anche in questo caso ci sono differenze piuttosto notevoli. In Lombardia le imposte regionali coprono il 52,5% del fabbisogno sanitario, in Campania e Puglia il 19,5%, in Calabria, addirittura, il 9,3%. In quest’ultima regione, il fondo statale copre l’85,8% del fabbisogno. Se vi sembra un’ingiustizia, mettete sull’altro piatto della bilancia il fatto che il Pil della Lombardia (331 miliardi di euro) è più di dieci volte quello della Calabria (29 miliardi).

Chi produce ricavi propri, invece sono soprattutto Emilia-Romagna e Toscana, regioni a stragrande maggioranza di ospedali e strutture pubbliche d’eccellenza, che arrivano rispettivamente al 5,6% e al 5,5%. Poca roba, in ogni caso. I ticket, infine, portano solo l’1,3% dei ricavi complessivi della sanità italiana, nonostante nel 2013 il 50,2% degli italiani abbia usufruito di almeno una visita specialistica, escluse quelle odontoiatriche.
La maglia nera? La sanità laziale (ma sta migliorando)
Nel 2012, ultimo anno di cui sono disponibili i dati, il sistema sanitario nazionale, nel suo complesso, ha accumulato un disavanzo di circa 1 miliardo di euro. Se pensate sia una cifra da far strabuzzare gli occhi, sappiate che solo dieci anni fa, nel 2004, la perdita accumulata dalla sanità italiana era di 5,7 miliardi. Stiamo migliorando, insomma. A colpi di ospedali e reparti che chiudono e di aliquote che salgono – il gettito Irap e addizionale Irpef è cresciuto del 18,9% in dieci anni.

Anche in questo caso, tuttavia, ci sono situazioni estremamente diverse. Rimaniamo per un attimo nel 2004: in quell’anno di disavanzo record, la sanità lombarda ha chiuso con un avanzo di 131,3 milioni di euro, quella laziale con perdite per 1,7 miliardi. Ancora nel 2012, la sanità laziale aveva un deficit di 644 miliardi di euro, che cumulato a quelli dei dieci anni precedenti concorre a scavare un buco di circa 13 miliardi di euro. A braccetto con il Lazio, c’è la Campania, con un disavanzo 2012 di 121 milioni di euro e di 7,6 miliardi nel decennio.

Non sarà Trip Advisor, ma l’Istat ci ha provato, a stilare una classifica dei sistemi sanitari sulla base della soddisfazione degli utenti, chiedendo un’opinione a chi era stato ricoverato nei tre mesi precedenti. Il risultato farà piacere a Renzi: più alto è il disavanzo, maggiore è l’insoddisfazione. Accade in Campania, maglia nera nazionale, con il 29,2% di utenti non contenti del servizio offerto. Accade nel Lazio, che si ferma a 23,1% di insoddisfatti, comunque ben poco lusinghiero. Accade in Calabria, dove la percentuale di pollice verso raggiunge il 28,2%.

Non saremmo italiani, se non ci lamentassimo del cibo offerto, che lascia perplesso il 29,7% della popolazione, con un picco di 45,5% di utenti insoddisfatti in Abruzzo. I servizi igienici sono molto carenti in Sicilia (37,8% di insoddisfatti), ma sorprendentemente pure in Toscana (21,2%) che su questo tema fa peggio anche del Lazio (19,1%). Relativamente al personale infermieristico, invece, la maglia nera è la Calabria (26,1%), mentre è nelle Marche che il personale medico gode di peggior stima (21,9% di insoddisfatti) da chi vi ha avuto a che fare.
Veniamo alle note liete, invece. Ad esempio, all’assistenza medica valdostana, della quale solo due utenti su cento hanno da ridire. O ancora, al personale infermieristico altoatesino, che raggiunge livelli di gradimento analoghi. Bolzano, peraltro, si porta a casa anche il titolo di sistema sanitario in cui si consuma il miglior cibo, laddove invece è l’Umbria la regione con i migliori servizi igienici negli ospedali.

Immaginiamo un’ipotetica coda agli sportelli dell’Asl che nel 2002 era lunga cento metri. Ecco, nel 2012 i metri sono diventati 113,6. Una progressione costante che è figlia, molto probabilmente, della concentrazione dei servizi ospedalieri in sempre meno e sempre più grandi strutture. In questo senso, a mostrare le problematiche maggiori sono regioni adriatiche come Abruzzo, Puglia e Molise, che occupano tre delle ultime cinque posizioni. Pessimi risultati anche per le “solite” Lazio, Campania e Calabria, così come i tre gradini più alti del podio sono occupati, al solito, da Bolzano, Trento e Aosta. Tra gli altri, infine, spiccano i risultati di Emilia-Romagna e Marche.

A fine 2011, il sistema sanitario nazionale contava 643.169 dipendenti. Tanto per dare l’idea, l’1,1% della popolazione italiana, il 2,7% della popolazione attiva. Se non è il primo datore di lavoro del paese, poco ci manca, insomma. Tra tutti questi addetti, uno su dieci è amministrativo. Troppi? Troppo pochi? Difficile dirlo. Intuitivamente, in una macchina sanitaria innovativa ed efficiente di gente alla scrivania non ce ne dovrebbe essere molta, perlomeno in relazione al personale medico. Al contrario, ci si aspetterebbe un esercito di amministrativi nelle regioni più inefficienti. La realtà è diversa, invece: la quota di personale amministrativo sul totale è infatti più alta in Piemonte e a Bolzano (13,7%) che in Sicilia (10,9%) o nel Lazio (12,5%). Non tutto è come sembra, insomma. E nel caso della sanità italiana, questo adagio vale ancora di più.

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