Da consultori a centri per la famiglia

di Eleonora Cirant*
5 maggio 2012

C'è gelo in sala mentre Aurelio Mosca, direttore del Dipartimento ASSI – ASL Milano, riferisce i programmi in materia di consultori familiari lombardi. Mosca spiega come la Regione intenda "rinnovare la missione dei consultori" affinché "diventino veri centri della famiglia in grado di assicurare la presa in carico globale di tutte le problematiche che attengono le famiglie in senso lato" (cit. dgr. 937/2011, allegato 17).

Nella prospettiva della Regione Lombardia, i consultori dovranno diventare centri di supporto alle famiglie nell'"assolvimento dei propri compiti educativi sia di carattere sociale che socio-sanitario". La proposta si fonda sull'analisi dell'invecchiamento della società e del lavoro di cura che sempre di più grava sulle famiglie in rapporto alle cosiddette "fragilità": anziani, bambini, persone non autosufficienti. "Famiglie", ovvero donne: anche se questa parola quasi non appare nei documenti.

La Sala è la prestigiosa Alessi, una delle sedi che il Comune di Milano utilizza e rende disponibile per dibattiti e convegni. Qui si è svolta, l'11 maggio 2012, un'intera giornata dedicata a "consultorio e salute di genere", organizzata dal Gruppo dei consultori privati laici della Lombardia come momento finale di un ciclo di incontri aperti alla cittadinanza, aperto a febbraio – e non a caso - con un dibattito su "salute e laicità".

Il gelo è quello della perplessità, se non della contrarietà, con cui le proposte illustrate dal dottor Mosca sono accolte dalle persone presenti, in larga maggioranza (ma non solo) operatrici e operatori dei servizi territoriali. Lui peraltro è un tecnico, come tiene a precisare, e il suo punto di riferimento non è neppure la legge 405, che istituiva i consultori familiari nel remoto 1975. Come tecnico, il suo punto di riferimento sono i LEA, i "livelli essenziali di assistenza". Lo prendiamo come suggerimento metodologico: se vogliamo parlare di consultori studiamoci bene i Lea.

Mosca è tra noi a prendersi i mugugni della sala e le denunce delle relatrici, ma le linee di indirizzo sono affare dei decisori politici che, dopo la regionalizzazione della sanità, sono appunto decisori regionali. In Lombardia la vena ciellina di ispirazione formigoniana percorre tutto il sistema sanitario e i consultori sono un ottimo punto di osservazione da cui studiare il fenomeno.

Le radici dei consultori e la legge nazionale
Prima di guardare al presente, vale la pena di ricordare brevemente quali sono le radici storiche dei consultori. Sono tre le matrici di questa forma di servizio socio sanitario territoriale, e molto diverse per impronta etica e politica.
Laica: Villaggio della madre e del fanciullo (1946), Aied - Associazione italiana educazione demografica (1952)‏, Cemp - Educazione matromoniale e prematrimoniale (1966)‏, Ced (1976)‏
Cattolica: Ucipem Unione Consultori Italiani Prematrimoniali e Matrimoniali (1947)‏, Cfc - Conf. Italiana Consultori Familiari di ispirazione Cristiana (1978)‏, Cif - Centro italiano femminile (1944)‏
Femminista: Esperienze diffuse di consultori autogestiti a partire dai primi anni '70 (come il Cpd a Milano, 1976)

La legge 405, come la 194, fu un tentativo alto, e credo ben riuscito, di tenere insieme e rappresentare diverse visioni etiche che oggi, nel crepuscolo dello stato sociale, entrano in conflitto. La sintesi, allora, fu trovata con un occhio alla famiglia, ma anche con una particolare attenzione alla salute e all'autodeterminazione della donna. In Lombardia c'è oggi una virata in favore della famiglia, con il rischio di cancellare anni di fruttuoso impegno e radicamento nel territorio. Una virata non brusca, ma lenta, continua e governata in modo tanto accorto che... quasi non ce ne siamo accorte.

Obiezione di coscienza di struttura
Va detto infatti che i consultori pubblici e consultori privati laici in Lombardia (che non prendono un euro dal sistema sanitario nazionale, non essendo per la maggioranza accreditati,) applicano la legge 405 in ogni sua parte, mentre i privati cattolici sono autorizzati a non applicarla per quanto attiene all'interruzione volontaria di gravidanza. Ricordiamo che in Lombardia i consultori privati possono presentare obiezione di coscienza di struttura.

La Giunta regionale ha assunto una deliberazione (DRG Deliberazione Regione Lombardia n. 2594 dell'11 dicembre 2000) nella quale, all'interno dei requisiti per l'autorizzazione al funzionamento dei consultori pubblici e privati (All'allegato 1 della DRG al punto 9), si scrive che "in deroga a quanto stabilito dalla norme, i Consultori familiari privati possono escludere dalle prestazioni rese quelle previste per l'interruzione volontaria della gravidanza ivi comprese quelle connesse o dipendenti da dette prestazioni".

Un'operatrice di un consultorio accreditato, che preferisce restare anonima, dichiara che il servizio non fa “contraccezione”, ma “procreazione responsabile”. Di fatto in molti casi non sono prescritti i contraccettivi ormonali, il preservativo, la spirale. Non è prescritta la pillola del giorno dopo né redatto il documento per IVG.
A maggior ragione ci chiediamo se il grande investimento della Regione sui consultori privati cattolici non sia ascrivibile a una presa di posizione ideologica piuttosto che a una presa in carico dei bisogni dell'utenza, bisogni da cui non sono escluse la contraccezione e l'interruzione volontaria della gravidanza.

Viceversa, con la rilevazione nazionale del 2010 sui consultori il Ministero della salute denuncia che la Lombardia non ha recepito le indicazioni del POMI (Progetto obiettivo materno infantile), una legge dello Stato che assegna un ruolo strategico centrale ai consultori familiari “nella promozione e tutela della salute della donna e dell'età evolutiva”, indicando anche linee progettuali strategiche: percorso nascita, adolescenti, prevenzione dei tumori femminili.

Che ne è della tutela della salute della donna?
Che ne è della tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento, della maternità e della paternità responsabile, della procreazione responsabile in rispetto delle posizioni etiche, cioè dei punti fondamentali della legge 405 del 1975 che istituisce i consultori familiari?
Il Dr. Mosca ci ha assicurato che la “ridefinizione della mission dei consultori” e la loro trasformazione in centri per la famiglia non comporterà una restrizione delle funzioni storicamente svolte dai consultori. Abbiamo qualche dubbio, che deriva dall'analisi dei dati sulle attività del funzionamento dei consultori pubblici e privati accreditati della Lombardia raccolti dalla Regione dopo il 2001, cioè dall'entrata in vigore del sistema di accreditamento delle strutture private.

Si avverte una sproporzione tra le risorse investite nei consultori pubblici, che privilegiano i servizi riconducibili a salute sessuale e riproduttiva ella procreazione responsabile, e le risorse investite nei consultori privati accreditati, che in Lombardia sono a maggioranza di matrice cattolica, e che privilegiano appunto l'area della coppia e della famiglia.

Dati sull'attività dei consultori pubblici e privati accreditati
Prima di “dare i numeri” può essere utile offrire qualche dettaglio sul funzionamento del sistema lombardo.
Con i “DRG” la Regione Lombardia fissa il costo di ogni prestazione, costo che viene rimborsato dall'Asl alle strutture pubbliche al pari di quelle private accreditate. L'utente finale non dovrebbe accorgersi della differenza: paga lo stesso ticket, sia che si rivolga ad un servizio gestito privatamente (ad esempio il consultorio decanale) sia che si rivolga ad un servizio gestito direttamente dall'Asl (esempio il consultorio pubblico).

Le prestazioni si dividono in tariffabili e non tariffabili. Le prime sono rivolte a singoli utenti (es. la visita ginecologia o pediatrica), le seconde sono rivolte a gruppi di utenti (es. i corsi di educazione sessuale o i corsi prematrimoniali). Le seconde sono più “remunerative” delle prime.
Vediamo ora qualche dato. Bisogna tener conto del fatto che il sistema dell'accreditamento (quindi dei DRG) inizia a funzionare nel 2001.

2002-2004
Gli operatori dei consultori privati aumentano del 78,5% e nel pubblico scendono dell'8,6% (in molte Regioni le operatrici e gli operatori lamentano il blocco dei concorsi: il personale uscente non viene sostituito).
Nel pubblico c'è un calo delle prestazioni del 2,2% e nel privato abbiamo un incremento del 132,2%
I consultori pubblici hanno dato più del doppio delle prestazioni e sono stati valorizzati la meta' dei consultori privati.
I consultori pubblici avevano il triplo di utenti per sede e solo un terzo in più di di remunerazione per la sede, rispetto ai privati.

I consultori privati non avevano mediatrici culturali ma registravano una utenza straniera del 30% sull'utenza complessiva.
Le mediatrici linguistico-culturali dei consultori pubblici erano tutte non di ruolo.
I consultori privati utilizzavano il 63% dei volontari, contro lo 0% presente del consultorio pubblico.
Il 31% del personale del consultorio pubblici non era di ruolo (il 34% nel privato).

2004-2006
Sedi (Pu = pubblico, Pr = privato accreditato)
Pu + 18%, Pr + 53%

Operatori
Pu - 8,6%, Pr + 78,5%
Prestazioni

Pu - 2,2%, Pr +163%
Incassi

Pu - 10,5%, Pr + 132,2%
Utenza diretta
Pu - 6,2%, Pr + 92,6%

Nel 2010*
Dal 2004 al 2010 l'utenza dei consultori pubblici è stabile, con un leggero decremento (circa -11%), mentre l'utenza dei consultori privati accreditati è aumentata del 238% circa (erano circa 75000 nel 2004, arrivano a 179000 nel 2010)
Numero di utenti nel 2010: con circa 314.000 utenti del pubblico e 87.000 del privato, il numero complessivo di utenti del pubblico è 3,6 volte superiore a quello che si rivolge alle strutture private.
E la spesa? Viene investito meno del doppio per il pubblico rispetto al privato, con 15.812 euro spesi nel pubblico per prestazioni ogni 10.000 abitanti e 9.373 spesi nel privato.
Va detto che il pubblico dà molto spazio alle cosiddette funzioni tariffabili, mentre il privato sembra si stia “specializzando” in funzioni non tariffabili.

*Dati non pubblicati. Fonte: Regione Lombardia

Relazione di coppia versus malattie sessualmente trasmissibili
E' significativa l'analisi delle differenze tra le funzioni non tariffabili svolte dai pubblici e quelle svolte dai privati nel 2010. Ne scelgo 3, a titolo di esempio.
I pubblici hanno svolto 31 corsi sulla relazione di coppia. I privati ne hanno svolti 92 (il triplo!)
I pubblici hanno tenuto 224 corsi di contraccezione e procreazione responsabile, i privati 52 (4 volte meno!)
I corsi per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili soni stati 195 nel pubblico e 27 nel privato (7 volte meno!).

Sembra abbastanza evidente che consultori pubblici e privati accreditati non offrono gli stessi servizi e non coprono gli stessi bisogni.
Durante il convegno è stata ampiamente analizzata e discussa la crescente incidenza di malattie sessualmente tramissibili (MST) tra le e gli adolescenti. E' stato detto quanto bisogno ci sia di formazione e informazione.
Ci chiediamo se e come la trasformazione dei consultori in centri per la famiglia possa ridurre questa emergenza di salute. Chi si occuperà, ad esempio, di prevenire la chlamidya tra le/gli adolescenti. Chi si occuperà delle interruzioni di gravidanza.

Il consultorio ai tempi di facebook
Tutto questo avviene dentro a un profondo cambiamento della società italiana. Una società molto diversa, come già è stato detto, da quella in cui nacquero la legge 405 e 194. Una società frammentata, multietnica, sempre più “in rete”.
Oggi internet è utile per una prima raccolta di informazioni, ma è rischioso dare troppa enfasi a quello che rimane uno strumento complementare. Ai e alle giovani non mancano informazioni, da cui sono sommersi, ma relazioni affidabili e criteri di selezione dell'informazione. In questa ricerca di relazioni affidabili, l'enfasi sulla famiglia rischia di chiudere luoghi in cui costruire propria autonoma visione della sessualità.

Ragazzi e ragazze vanno molto più facilmente su facebook e sui blog per risolvere dubbi e problemi di salute sessuale, piuttosto che non in consultorio (spesso non sanno neanche cosa sia). Non piace dichiarare che si va al consultorio, come se questo indicase un primo rapporto.
Ebbene, la rete dei consultori è totalmente invisibile da questo punto di vista. L'unica forma di pubblicità su cui si fanno conoscere è il passaparola. In internet, bisogna saperli cercare in pagine remote di siti istituzionali e sulla guida del telefono vanno cercati sotto le aziende sanitarie locali.

La questione maschile
Durante il convegno si è fatto spesso riferimento alla salute di genere, che non è solo salute delle donne, ma salute in rapporto alla propria specificità sessuale. Se i decisori regionali sono distratti rispetto alla salute femminile, lo sono ancora di più verso la salute maschile. L'enfasi sulla famiglia non aiuta certo a migliorare la situazione... i rari uomini che si rivolgono all'andrologo del consultorio saranno ancora meno. E men che meno i padri, che i servizi cercando di attivare offrendo loro spazi di confronto e auto-muto aiuto.

La politica rispecchia la sensibilità generale. I siti dedicati alla salute riproduttiva hanno un target quasi esclusivamente femminile, sebbene sia nota la gravità dell'impatto delle MTS sulla fertilità maschile, e sebbene una gravidanza sia (quasi) sempre l'esito di un incontro tra uomo e donna, almeno per ora.
Cercando in internet 'salute' e 'uomo', sono molti link che portano informazioni circa la lunghezza del pene, le disfunzioni erettili ed eiaculazione precoce. Nulla su contraccezione e MST. Qualche concessione al varicocele e alla prostata. Il resto è tutto fitness, colesterolo ecc.
Della salute dell'apparato genitale maschile non interessa nient'altro a nessuno, neppure ai diretti interessati.

CONCLUSIONI
I dati sulle attività dei consultori sembrano rilevare la necessità di riequilibrare l'investimento di risorse tra pubblico e privato e di operare per una maggiore integrazione.
L'orientamento verso la famiglia in generale rischia di lasciare inespressi bisogni alla base della legge 405/75. Non sarebbe meglio parlare di persone, anziché di famiglia? La famiglia non cancella forse i bisogni specifici e differenti delle persone che la costituiscono? La salute di genere si fonda appunto sull'analisi delle differenze (un uomo è diverso da una donna, un bambino da un adulto e da un anziano). I consultori devono o no occuparsi di salute di genere?
Le aree critiche dell'adolescenza e della salute maschile non sono sufficientemente prese in carico dai decisori politici che definiscono i programmi sanitari in Regione Lombardia.

* Con questo articolo proponiamo uno sguardo sui consultori in Lombardia, dove il sistema di accreditamento ha consentito a molte strutture private di inserirsi nella rete dei servizi. Il contenuto riprende in larga parte il mio intervento al convegno “Consultori e salute di genere”, organizzato a Milano dal gruppo dei consultori privati laici della Lombardia, l'11 maggio 2012, di cui sono disponibili: report, le registrazioni audio e alcuni interventi scritti.

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